治疗药物监测（Therapeutic Drug Monitoring, TDM）：根据药动学原理，采用现代分析手段对血液和其他体液中的药物浓度进行测定并取得有关参数，为临床用药科学化、个体化、合理化提供依据，从而提高药物疗效，避免药物中毒反应 --《实验诊断学》。
TDM的发展
我国TDM的发展始于20世纪80年代，随着器官移植术后免疫抑制治疗的开展，TDM迅速发展兴起，环孢霉素A和他克莫司等免疫抑制剂的药物浓度监测对移植生存率的重要性显示了TDM对临床的重要作用，促使TDM在我国开始快速发展。
1983年，卫生部临检中心开展了治疗药物监测的室间评价，目前已包括环孢霉素A、他克莫司、西罗莫司、卡马西平、地高辛等8种药物。
1989年，国家卫生部在医院等级评审中规定三甲医院必须开展TDM；
2011年，国家民政部批准中国药理学会治疗药物检测研究专业委员会成立；
2014年，《国家区域医疗中心（综合医院）设置标准》中要求，建成国家级区域医疗中心及区域医疗中心建设单位需要保证年度治疗药物浓度监测测定品种≥10个。
北京医院1984年开展治疗药物监测工作，经过30多年的发展，已开展几十种药物的治疗药物监测，代谢组学、药动学的研究处于国内领先水平；南京大学医学院附属鼓楼医院自上世纪90年代就开展了TDM工作，目前已发展为拥有30多个监测品种的监测中心；长沙三院也于上世纪90年代开展TDM，目前拥有抗肿瘤药物、精神类药物、抗生素等20多种药物的血药浓度监测……开展治疗药物浓度监测已越来越成为医院检验科、药剂科未来提升自身实力的发展方向。
TDM开展意义
人体对药物的处置及反应性的差异导致药物对人体的作用存在着相当大的个体差异。
遗传药理学因素是影响药代动力学和药效动力学的主要因素之一，药物代谢酶，特别是CYP同工酶，如果存在影响其功能的基因突变，就会影响酶的表达程度，进而影响药物的代谢及药效。基因中活性等位基因的数量决定了酶的表达程度。
中国医科大学属盛京医院药学部副主任、中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会副主任委员肇丽梅探究了CYP2C9\CYP2A6\CYP2B6基因多态性对丙戊酸（VPA）治疗的400例癫痫患儿血药浓度的影响，发现 CYP2C9*3和CYP2A6*4基因多态性可以显著升高VPA标准化血药浓度，而VPA在体内积蓄可诱发不良反应，如肉毒碱减少，血氨增加、血象异常等。
TDM临床价值
1.实现个性化治疗
影响药动力学的因素很多，合并用药、共患疾病、年龄、性别、生活习惯（如吸烟）、饮食等，都会导致同样的用药剂量下产生不同的治疗结果。如果仅参照说明书上推荐的平均剂量给药，结果经常是仅一些患者得到有效的治疗，另一些则未能达到预期的疗效，而有一些甚至出现毒性反应。显然不同的患者对药物剂量的需求是不同的，有时在药物剂量几乎相同的情况下，不同个体的体内稳态药物浓度可以相差20倍以上。
因此，对于具有明确治疗参考浓度范围或治疗指数窄的药物，在首次处方或剂量调整后，针对剂量滴定而进行TDM是非常有价值的。
2.判断用药依从性
TDM是一个客观的指标，能告诉处方医生患者体内的药物浓度是否达到了预期临床效应水平，药物浓度偏离预期的剂量相关参考浓度范围的程度，可以提示患者是否在按医嘱服药。
3.药效评价
当在推荐剂量下，临床症状改善不及预期，药物的耐受性又良好时，TDM能够弄清楚药物浓度是否过低，以及是否应该增加剂量。当在推荐剂量下，在临床症状改善的同时出现了药物。不良反应，测定血浆药物浓度，能够弄清楚药物副作用是不是因药物浓度过高所致，以及是否应该降低剂量。
TDM方法
实施TDM的必要条件之一就是需要有灵敏度高、质量可控的监测方法。光谱法、色谱法、免疫法是先后发展起来的药物浓度检测方法。
*色谱-质谱联用法是唯一一个同时达到最低检测限0.001ng、精密度+++且专一性++++的方法。
2000年以后，液质联用技术成为了敏感度更高、特异性更强更高效的TDM实施方法。相比于高效液相色谱法，液质联用中的质谱可以通过待测物的质荷比（m/z）直接对待测物定性，而无需通过保留时间的比对来确定化合物种类。因此对血液中的干扰物质如内源性化合物、不知情的合并用药和代谢产物等有更好的区分能力，不必进行费时的样本前处理，也可以获得更为准确的结果。
液质联用技术虽然在多个方面优于其它检测手段，但因技术门槛高、技术人才短缺等问题使其广泛推广应用受到一定限制，为了为更多医疗工作者提供更多客观的检验数据，使更多患者获得更为准确的治疗方案，专注于临床质谱技术的研发与应用的第三方医学检测实验室-度安医学检验实验室目前已成熟开展了一期35项药物浓度指标的检测，包含了抗抑郁药物、抗精神病药物、抗惊厥药物等28种精神类药物。
抗精神病药物
（11种）
利培酮及9-羟利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑及脱氢阿立哌唑、齐拉西酮、氨磺必利、氯氮平及去甲氯氮平、氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利
抗抑郁药物
（10种）
氟西汀及去甲氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰、文拉法辛及去甲-O文拉法辛、度洛西汀、米氮平、曲唑酮
情绪稳定药物
（1种）
拉莫三嗪
抗惊厥药物
（5种）
丙戊酸、卡马西平及卡马西平10，11-环氧化物、奥卡西平及10-羟基卡马西平、苯妥英钠、左乙拉西坦
抗老年痴呆药物（1种）
多奈哌齐
度安医学检验实验室所采用的MRM（多反应监测）模式通过对待测物的母离子与子离子质荷比即离子对的质荷比对待测物进行定性，MRM模式只对选定的特意离子对进行质谱信号采集，信噪比高，并且可以同时对多对离子监测，可在复杂基质中获得待测物的高精度实时定性定量分析。
液质联用法受标本内干扰物质影响小，因此样本前处理也较为简便，进入到液质联用仪中35项指标在3分钟内同时检出，质谱端利用离子对对色谱峰进行定性。
度安医学检验实验室参加的2018年卫生部室间质评以100%满意通过。
参考文献：
张相林，我国治疗药物监测发展及展望，中国药理学与毒理学杂志，2015
陈刚，治疗药物监测和合理用药，新医学，1999
F. Bengtsson Ther Drug Monit, 2004, 26(2):145-15
肇丽梅，CYP450 酶基因多态性对丙戊酸血药浓度的影响，中国生化药物杂志，2016
————市场部
