多粘菌素类药物治疗药物监测

多黏菌素类抗菌药物问世于 20 世纪 50 年代末，当时主要用于耐药铜绿假单胞菌（MDR）感染的治疗。到了 20 世纪 80 年代，因多重耐药革兰阴性菌的增多，具有特殊抗菌机制的多黏菌素类药物重新受到重视而重返临床。目前为止，虽不断有各种新的治疗 MDR 革兰阴性菌感染的新药产生，但多黏菌素类药物的临床应用价值仍无法取代。

临床应用

多黏菌素类抗菌药物主要包括硫酸多黏菌素B、多黏菌素E甲磺酸钠和硫酸多黏菌素 E。该类药物于 20 世纪50 年代末开始应用于临床，主要用于耐药革兰阴性菌感染的治疗，后由于肾毒性与神经毒性明显，逐渐退出临床。近年来随着碳青霉烯类耐药革兰阴性菌（CRO）主要是碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌 （CRE）、鲍曼不动杆菌 （ CRAB） 和铜绿假单胞菌，CRPA）感染的出现及流行，使临床医生经常陷入无抗菌药物可用的困境。因此，面对如此严峻的耐药现状，对几乎所有 CRO均有疗效的多黏菌素类药物重新回归临床并用于一线治疗。

为何要开展TDM

多黏菌素类药物推荐进行治疗药物监测（ TDM）。首先，这类药物的治疗窗窄，如多黏菌素E有效治疗稳态血药浓度为2 mg/L，发生肾毒性的危险因素为血药谷浓度>2.3 mg/L，治疗窗与肾毒性浓度几乎重叠；其次，体外实验发现多黏菌素类药物易诱导耐药，治疗早期的药物剂量将是临床治疗成功的重要影响因素；最后，由于患者个体化因素影响（年龄、体重、基础疾病、肾功能等），直接通过临床观察进行临床药物剂量优化有局限性。因此，为更好优化使用多黏菌素类药物，提高临床疗效，降低不良反应，推荐进行TDM。

指南推荐

多黏菌素类药物治疗窗窄，与产生肾毒性浓度几乎重叠，应用时推荐进行 TDM。目标治疗药物浓度：多黏菌素类药物对敏感菌MIC ≤ 2 mg/L 时，多黏菌素 E 为 Css，avg 达到 2 mg/L（稳态 AUCss，24h达到 50 mg·h-1·L-1），多黏菌素 B 为Css，avg达到 2~4 mg/L（稳态 AUCss，24h达到 50~100 mg·h-1·L-1）。多黏菌素 E 甲磺酸钠以及硫酸多黏菌素E的TDM均监测多黏菌素E的浓度。

如何进行TDM

实施多粘菌素类血药浓度监测时，血样采集通常于用药后第4剂或第5剂给药前即刻采集稳态谷浓度以及给药输注结束即刻采集峰浓度。血样采集时需准确记录用药时间、用药间隔以及采血时间。患者进行 TDM 时，可监测达到稳态时多黏菌素B或多黏菌素E的血药峰、谷浓度。根据浓度测定结果以及用药时输注时间、间隔、肌酐清除率等信息，计算 Css，avg，进行用药方案调整。

推荐检测方法

目前多黏菌素类药物的 TDM 检测方法主要是高效液相‑串联质谱联用方法。硫酸多黏菌素 B以及多黏菌素E甲磺酸钠均有多种成分，目前报道的检测方法主要检测多黏菌素B（多黏菌素B1、B2或多黏菌素E（多黏菌素E1、E2或称为多黏菌素A、B的两种主要成分。这些检测的主要成分含量约占药物总量的80%左右。

由多黏菌素类药物引起的肾毒性报道较多，根据不同的肾毒性定义，其发生率在 0~76%；多数报道集中于 30%~60%。大多数报道的肾毒性为轻症，停药后肾功能会逐步恢复。为避免发生肾毒性，在应用多黏菌素类时，建议进行治疗药物监测。