乳腺癌患者维生素D的缺乏/不足广泛存在，严重影响患者的生活质量和预后。随着早期乳腺癌患者生存期不断延长，乳腺癌患者的维生素D缺乏/不足问题逐渐受到关注，但目前国内外仍缺乏针对乳腺癌患者维生素D缺乏/不足管理的针对性指南或共识。因此，中国抗癌协会肿瘤临床研究管理学专业委员会，重庆市临床医学研究联合会和重庆抗癌协会肿瘤内分泌专业委员会组织相关专家，基于国内外指南及循证医学证据，深入探讨并制定了《中国女性早期乳腺癌患者维生素D缺乏管理专家共识（2023 年版）》，希望通过该共识规范早期乳腺癌患者维生素D缺乏/不足的管理。
乳腺癌与维生素D
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，2020年中国乳腺癌新发病例已超过40万例。其中大多数为早期患者。随着诊疗技术的进步，早期乳腺癌患者的预后显著改善，患者生存期延长，乳腺癌伴随疾病管理开始逐渐受到重视。人群中广泛存在的维生素D（vitamin D）缺乏/不足，也是乳腺癌的重要伴随疾病。
维生素D[包括麦角钙化醇（维生素D2）和胆钙化醇（维生素D3）]是人体必需的一种脂溶性维生素，具有调节钙磷代谢、影响细胞增殖分化、参与免疫炎症反应等作用。人体内维生素D主要由日光照射皮肤合成（约占90%，主要为维生素D3），少量来源于食物的肠道吸收（约占10%，主要为植物来源的维生素D2和动物来源的维生素D3），并经肝、肾代谢活化发挥正常生理作用。基于维生素D的来源和代谢过程，其缺乏的可能原因包括：日照减少、摄入或吸收减少、肝脏分解代谢增加、内源性合成减少或终末器官对维生素D抵抗。皮肤维生素D的产生和储存随着年龄的增长而下降，因此老年人发生维生素D缺乏的比例更高。
普通人群与乳腺癌患者中维生素D缺乏现状
中国人群普遍存在维生素D缺乏，多数地区血清25 (OH)D<20 ng/mL患病率高于60%；血清25(OH)D<30 ng/mL发生率高于90%。2010至2012年我国流行病学数据显示，育龄期妇女维生素D充足率仅为15.1%~21.8%。研究发现，乳腺癌患者维生素D缺乏/不足发生率较高，约66.1%~95.6%。一项埃及的小样本研究显示，乳腺癌患者中位维生素D水平为15 ng/mL，维生素D缺乏率（<20 ng/mL）为67%，显著差于年龄匹配的健康女性（21 ng/mL，49%）。伍娟等报道，乳腺癌初诊患者维生素D缺乏/不足比例高达92.3%（其中维生素D缺乏62.7%，维生素D严重缺乏10.2%。
乳腺癌患者维生素D缺乏的危害
维生素D缺乏/不足会引起机体免疫修复功能下降，导致肿瘤、自身免疫性疾病、代谢综合征（糖尿病、高血脂、高血压）、甲状旁腺功能增强或亢进、心脑血管疾病、泌尿系结石、焦虑、抑郁、睡眠障碍、口腔溃疡等多种疾病的发生；同时维生素D缺乏还会影响钙的吸收，导致骨量下降、骨质疏松症（osteoporosis, OP），甚至发生骨折。随着女性年龄增长，绝经期后激素水平变化本身就易引起维生素D和钙质缺乏。除此之外，针对乳腺癌的化疗和内分泌治疗等可影响维生素D和钙的吸收，加重维生素D缺乏相关疾病的病情，严重影响乳腺癌患者的生活质量和预后。
乳腺癌患者化疗期间户外活动和接触日光照射减少致皮肤合成维生素D减少，某些化疗药物可能造成肠道粘膜损伤，化疗可致患者胃肠功能减弱、食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，导致胃肠道吸收维生素D的能力下降。化疗可致部分患者肝肾功能受影响，可能影响维生素在肝、肾的活性转化。内分泌治疗药物他莫西芬、某些细胞毒类化疗药物和化疗期间为减少患者毒副反应而使用的糖皮质激素也会影响维生素D的吸收与代谢。雌激素可影响维生素D的活性和生物利用率，而乳腺癌化疗诱发闭经使乳腺癌患者的雌激素水平迅速下降；同时乳腺癌内分泌治疗药物芳香化酶抑制剂等将进一步降低患者的雌激素水平，从而降低维生素D的活性和生物利用率。
有多项研究显示，低维生素D水平会增加乳腺癌风险，体内活性维生素D水平与乳腺癌发病呈负相关；25(OH)D<10 ng/mL组和10~20 ng/mL组患乳腺癌的风险分别是25(OH)D>20 ng/mL组的6.1倍和4.0倍；25(OH)D在27~35 ng/mL区间内，维生素D浓度每增加5 ng/mL，绝经后乳腺癌风险降低12%。伴有维生素D缺乏的绝经后乳腺癌患者，其高肿瘤分级、局部晚期、腋窝淋巴结转移、雌孕激素受体表达缺失、高Ki67表达的比例更高低维生素D水平（<20 mg/mL）乳腺癌患者新辅助化疗后病理完全缓解的比例比维生素D充足患者低（26.5% vs 37.2%, P=0.04）乳腺癌患者维生素D水平越高，无病生存率、总生存率等预后指标越好，在绝经前女性效果更明显。一项针对早期乳腺癌的荟萃分析显示，低维生素D水平的乳腺癌患者复发和死亡风险分别是高维生素D水平患者的2.13倍和1.76倍。有荟萃分析显示，与血清维生素D 23.3 nmol/L以下的乳腺癌患者相比，血清25(OH) D水平每升高10、20、25 nmol/L，死亡风险将分别降低6%、12%和14%。
另外，乳腺癌患者因化疗、内分泌治疗等系统治疗的原因，将加重维生素D缺乏，进一步加重或诱发患者免疫功能低下、糖尿病、高血压、代谢综合征等疾病的发生；同时钙摄入不足和负钙平衡，导致甲状旁腺功能增强/亢进，从而引起或加重骨量下降、骨质疏松、骨折、骨关节炎等骨健康问题及转移性血管钙化（如血管斑块、硬化和冠心病、心梗、脑梗等心脑血管疾病）和全身钙质异常迁徙沉着病（如泌尿系结石、前列腺结石、胆结石、胰腺结石）、口腔溃疡、焦虑抑郁、睡眠障碍等疾病，严重影响乳腺癌患者的生活质量和预后。
乳腺癌防治，维生素D监测很重要
在《中国女性早期乳腺癌患者维生素D缺乏管理专家共识（2023 年版）》中，专家组多项推荐意见表明，维生素D监测是乳腺癌防治的重要一环，相关推荐意见整理如下：
推荐3：建议乳腺癌患者中常规行血25-羟维生素D检查（专家共识度：90%）。
推荐4：乳腺癌患者中维生素D缺乏诊断为：血清25(OH)D<20 ng/mL（专家共识度：100%）。
推荐5：乳腺癌患者中维生素D严重缺乏的诊断为：血清25(OH)D<10 ng/mL（专家共识度：100%）。
推荐6：乳腺癌患者中维生素D不足的诊断为：血清25(OH)D 20~30 ng/mL（专家共识度：96%）。
推荐12：建议乳腺癌患者中维生素D缺乏/不足的预防或治疗应在监测血清25(OH)D的基础上，加强维生素D制剂（维生素D2或维生素D3）的补充（专家共识度：100%）。
推荐14：建议乳腺癌维生素D缺乏患者，启动维生素D治疗后8周左右，应检测血清25OHD水平，以判断疗效并调整剂量（专家共识度：98%）。
参考文献：
中国抗癌协会肿瘤临床研究管理学专业委员会,重庆市临床医学研究联合会,重庆抗癌协会肿瘤内分泌专委会. 中国女性早期乳腺癌患者维生素D缺乏管理专家共识（2023版）[J]. 中华内分泌外科杂志,2024,18(1):1-11. DOI:10.3760/cma.j.cn.115807-20231219-00195.
